....................................                                                       ...................., dnia ..........................r.

ul. .............................

…………...................

/adres konsumenta/

Usługodawca

........................................

........................................

........................................

/oznaczenie przedsiębiorcy/

OŚWIADCZENIE

O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że odstępuję od umowy o świadczenie usług drogą elektroniczną z dnia ............................., zawartej z usługodawcą.

Podstawą prawną odstąpienia jest art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz. U. Nr 22, poz. 271 z późn. zm.)

Wskazuję, iż oświadczenie składam z zachowaniem terminu określonego w art. 10 w/wym. ustawy, a wobec nierozpoczęcia świadczenia usług odstąpienie jest w pełni skuteczne.

........................................

                                                                                                                                                          /podpis konsumenta/